Matéria da revista Radis, sobre a opinião de especialistas na área da saúde coletiva, apontando entraves no SUS e seus desafios para a sucessão presidencial.
O Brasil vai às urnas, em 3 de outubro, e o resultado do pleito, que escolherá o novo presidente da República, governadores, senadores e deputados, estará diretamente relacionado ao futuro da saúde no país. Foram duas décadas, desde a criação do SUS (ver Radis 95), e dois grandes ciclos de governo — oito anos de gestão FHC e oito, de Lula —, perfazendo 16 anos em que se poderia consolidar a proposta de atenção universal à saúde com base nas necessidades e direitos da população. No entanto, questões relativas ao (sub)financiamento do sistema — expressas na não regulamentação da Emenda Constitucional 29 (EC-29) —, à definição de um plano de carreira para os trabalhadores de saúde, às necessidades de mudança no modelo de atenção e à relação do SUS com o mercado de planos privados, entre outras, ainda estão por se resolver.
Sistema baseado na universalização de acesso e não na capacidade contributiva dos cidadãos — modelo também da Itália, Espanha, Inglaterra e Canadá —, e organizado de forma a oferecer serviços em condições iguais para todos, sem separação de clientela, o SUS abre horizontes e possibilidades para a saúde brasileira, ao mesmo tempo em que expõe sua fragilidade. Identificar os acertos e os problemas pode se traduzir em orientações para o próximo governo. Para contribuir com o debate, Radis ouviu especialistas em saúde coletiva sobre entraves do SUS e pontos urgentes que a nova gestão em Saúde terá de enfrentar.
Reforma incompleta
"Nem o governo de Fernando Henrique Cardoso, tampouco o governo Lula priorizaram a realização de uma reforma sanitária com base em um sistema nacional. O SUS é uma reforma incompleta, ainda em processo de construção. Faltou financiamento adequado, reforma do Estado e mudança do modelo de atenção, como fizeram países europeus e alguns outros que criaram sistemas universais e públicos de saúde. Apesar disso, conseguiu-se muito por meio do SUS: expandiu-se a capacidade de atendimento do sistema público, permitindo o acesso de milhões de brasileiros a programas preventivos e assistenciais — algumas linhas de intervenção porém têm qualificação precária, como a rede de atenção primária, a rede de serviços e o cuidado ao câncer, que ampliou o acesso ao tratamento, mas pouco alterou a sobrevida dos atendidos. Faltou esforço para discutir com a sociedade a importância do SUS. Faltou elevar os gastos com o sistema até pelo menos 7% a 8% do PIB. O SUS não conseguiu ainda funcionar em rede. Não houve regionalização, e os serviços, particularmente os hospitais, têm baixa integração. Por fim, faltou uma política de pessoal decente, que combine direitos dos trabalhadores em saúde com a construção de responsabilidade sanitária. É preciso ampliar o investimento federal no SUS, como também ampliar, rever e qualificar a Estratégia Saúde da Família, para que, em quatro anos, pelo menos, 80% dos brasileiros estejam inscritos e utilizem os serviços de alguma equipe de atenção primária. E também ampliar e rever o modelo de gestão e de atenção de hospitais e centros de referência especializados, integrando-os em rede e definindo suas responsabilidades sanitárias regionais e por segmento populacional. Por fim, é urgente realizar uma reforma do Estado, avançar na regionalização com sistemas de cogestão e elaboração de contratos sanitários entre municípios, estados e União, criar carreiras públicas para os trabalhadores do SUS, segundo especificidades da saúde, com remuneração adequada, avaliação e progressão por mérito, e fomentar a educação continuada, superando a polaridade entre lógica de mercado e tradição estatal."
• Gastão Wagner, sanitarista e professor titular da Unicamp
Mudanças estruturais
"É fato que o SUS avançou nesses 16 anos, mas as oscilações políticas a favor do sistema público e universal não foram definitivas. A igualdade de acesso à saúde está até agora inviabilizada no Brasil, principalmente, porque não está claro o lugar do financiamento privado e da prestação privada no sistema. Além do famigerado subfinanciamento, assistimos à valorização crescente da privatização e ao avanço de organizações e segmentos com fins lucrativos, financiados de múltiplas formas com dinheiro público, que encontram no sistema de saúde fragmentado uma oportunidade de negócio. Espero que o próximo governo cuide do sistema de saúde como um todo, e que, para isso, promova mudanças estruturais no modo de financiamento, de organização e de tomada de decisões. Se teremos pela frente mais crescimento econômico, o que faremos com o aumento da riqueza do país? Podemos usá-la para radicalizar a implantação do SUS, fortalecer o público e promover a inclusão de acordo com as necessidades de saúde do nosso povo; ou podemos simplesmente turbinar o privado e ver crescer a noção do acesso em função da capacidade de pagamento de cada um."
• Mário Scheffer, comunicador social, sanitarista e pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP
Financiamento solidário
"Estamos lutando há dez anos pela regulamentação da EC-29, passo importante para minorar o subfinanciamento da Saúde. É o primeiro desafio apontado para o próximo governo. Os municípios já vêm cumprindo a emenda. Hoje, a média de investimento em saúde pelos municípios é de 19,5%, segundo dados de 2008 do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). São esses entes que fazem de fato a saúde da população, que assumem a maior carga de responsabilidades. É urgente e necessário o financiamento solidário e tripartite para a viabilização desse direito. Precisamos inverter a lógica do financiamento, com o aumento nominal do piso de atenção básica. A Estratégia Saúde da Família já demonstrou mudar positivamente o perfil epidemiológico de uma região quando se tem boa cobertura. Precisamos garantir que seus princípios sejam vinculados à qualidade e à resolutividade, mas, ao mesmo tempo, que possibilitem a construção de diferentes modelos programáticos para atendimento das realidades locais e regionais. Precisamos avançar para implementar uma política de valorização do trabalho e do trabalhador de saúde que possibilite a desprecarização dos vínculos e a implementação de um plano de carreira que garanta a promoção do trabalhador e contribua com a fixação de profissionais nas áreas de necessidade. Outra estratégia importante para o SUS é a implementação do serviço civil para os profissionais que se formaram em universidades públicas. A formação dos profissionais de saúde deve ser pautada nas demandas do SUS. Para tanto, é necessário fortalecer as ações estratégicas que apostam na mudança curricular e na integração ensino-serviço. Precisamos fortalecer os aspectos da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) que garante o controle público dos gastos, considerando as especificidades da área de Saúde, como a descentralização. No que diz respeito à contratação de pessoal, os municípios são responsáveis por quase 70% dos empregos públicos em saúde. Que o novo presidente da República possa se comprometer com o setor para que, com o colegiado de líderes partidários, aprove a regulamentação da EC-29, no primeiro semestre de 2011."
• Antônio Carlos Nardi, presidente do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems)
Rompendo a resignação
"O principal entrave é político. Não considero os governos de FHC e Lula, especialmente o segundo mandato de Lula, idênticos. No entanto, a apreensão política de ambos os ciclos governamentais sobre o sistema público de saúde foi nucleada pela concepção de que saúde é um conjunto de realizações assistenciais para quem não pode pagar. Essa afirmação genérica não significa desconhecer avanços importantes na ampliação de coberturas e, tampouco, deixar de lado marcas de estilo. Todos os ministros da Saúde dos governos Lula foram recrutados das fileiras dos sanitaristas. Esse fato é inédito e assegurou certa continuidade administrativa. Não se poderia também deixar de consignar as repercussões de Serra no Ministério da Saúde, decorrentes de sua trajetória política e sua inserção no núcleo decisório do governo FHC. Minha principal expectativa é o rompimento da resignação sobre a vigência de um padrão estratificado, mercadorizado e extremamente perverso no sistema de saúde brasileiro. Evidentemente, não espero que esse processo seja protagonizado pelo governo, mas pelas entidades da sociedade civil. Contudo, considero que nossos governantes vêm contribuindo e muito para ampliar os recursos simbólicos e materiais para o subsistema privado. Se pararem de aumentar os subsídios fiscais, os gastos públicos diretos e das estatais com planos privados de saúde e de nomear representantes dos empresários para cargos estratégicos para o reordenamento das relações entre o público e o privado, certamente, estabeleceremos novas bases políticas e econômicas para a efetivação do SUS."
• Lígia Bahia, sanitarista, professora de Economia da Saúde da UFRJ
Dinheiro novo
"Os últimos 16 anos de governo, especialmente os últimos oito, foram de avanços para o país em termos sociais e institucionais. A democracia se consolidou, as instituições se fortaleceram e o país assumiu presença internacional compatível com sua dimensão continental e potencialidade social. Neste contexto, podemos destacar o SUS como um dos mais importantes sistemas públicos de saúde no mundo. A redução da mortalidade infantil, a expansão de cobertura da Saúde da Família e da Saúde Bucal, o Samu, a vigilância epidemiológica e em saúde, as vacinações infantis universais e de adultos e idosos com alta cobertura, o financiamento à pesquisa e o Pacto em Defesa do SUS são alguns exemplos de alcances do sistema. Entretanto, muitos aspectos do SUS, nestes dois ciclos de governo, não foram resolvidos, demandando energia e criatividade para um adequado encaminhamento. O subfinanciamento é um problema histórico de um sistema que já faz muito com poucos recursos e necessita de dinheiro novo. Precisamos de uma expansão do gasto público em saúde. Além disso, é preciso avançar no uso criterioso dos recursos disponíveis. A reforma de Estado também será fundamental para o SUS, incluindo temas de profissionalização da gestão, Fundação Estatal e carreira para os trabalhadores de saúde. O próximo governo precisa colocar a saúde e o SUS como prioridades de ação, liderar esse processo junto a sua base aliada no Congresso, ao cidadão e aos trabalhadores de saúde. Precisamos duplicar o orçamento do Ministério da Saúde e para isso novas fontes de financiamento serão fundamentais. Além disso, certas assimetrias na distribuição do orçamento público federal em saúde precisam ser corrigidas — se a rede básica de saúde deve atender com resolutividade cerca de 80% da demanda do SUS, o valor per capita do Programa de Atenção Básica não pode ser cerca de dez vezes menor do que o dos procedimentos de média e alta complexidade. O SUS funcionará de fato como sistema de excelência quando o setor público diminuir sua dependência do setor privado. Os planos de saúde são um dos campeões de reclamação dos usuários. A proliferação de planos que reprimem demanda, recusam cobertura integral e maltratam o cidadão não ocupa o mesmo espaço na mídia que as acusações feitas ao SUS por problemas similares. A reversão da campanha ideológica contra o SUS depende, em boa medida, da prioridade que o SUS desfrutará na agenda política do próximo governo. A atenção primária é reconhecidamente o melhor dispositivo para responder às necessidades de saúde da população e ordenar os demais níveis de atenção. Os próximos anos serão cruciais para superar seu papel ambíguo e subalterno no SUS."
• Luiz Augusto Facchini, presidente da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco)
Contradições
"O desafio relacionado ao SUS para o próximo governo será materializar a promessa constitucional de um sistema de saúde universal, integral e equitativo, em busca de igualdade em qualidade resolutiva para todas as classes sociais, em qualquer canto do país. Para tanto, e alavancados pelos avanços nesses 22 anos, temos que colocar no centro do debate as insuficiências persistentes e as contradições de um projeto socializante, que não encontra no econômico e na própria gestão o sustento do compromisso constitucional. Com altas taxas de crescimento econômico projetadas, temos que sair da mendicidade de 300 dólares per capita de gasto público em saúde para 600, no próximo governo, e para pelo menos 900, no seguinte, de modo a tornar matematicamente viável um sistema universal de qualidade — de forma ainda modesta frente aos custos dos outros sistemas universais no mundo. Tomo o exemplo da crise hospitalar persistente no país, com apenas 2,7 leitos por mil habitantes, sendo pelo menos metade com graves deficiências resolutivas, e vemos a distância para outros sistemas, seja os que se equilibram em pelos menos 3,8 leitos, como o espanhol, seja os que têm mais de 7, como os da Franca e Itália, para chegar a 14, na Dinamarca. Os desequilíbrios regionais em infra-estrutura pública abrem espaço para a privatização do sistema, com tabelas de remuneração paralelas e diferenciais de classe. A insuficiência de recursos financeiros afeta a possibilidade de profissionalização com dedicação exclusiva, carreiras e salários dignos, levando a uma favelização da gestão de pessoal. A relação público-privado, no âmbito do SUS, necessita do equilíbrio gerado por um setor público estatal capaz de estabelecer padrões de competitividade com qualidade, oportunidade e resultados em saúde, e, assim, regular o mercado e submetê-lo às regras do interesse público — ou seja, de toda a população. Necessitamos, pois, de um controle social que discuta os desafios estratégicos do sistema e sobre eles incida, saindo da burocratização de funções e promovendo uma agenda que insira a saúde na luta maior por um sistema universal de seguridade social que afete os determinantes da própria saúde e o desenvolvimento social."
• Armando de Negri, epidemiologista e integrante da comissão organizadora da I Conferência Mundial sobre o Desenvolvimento de Sistemas Universais de Seguridade Social
Fortalecimento dos municípios
"Infelizmente temos que conviver com um distanciamento entre o SUS ideal e o que realmente acontece. Ainda lutamos para atingir aspectos universais mínimos, como atendimento com dignidade e no tempo certo. Precisamos ter nas áreas sociais o mesmo ritmo de avanços proporcionados pelo desenvolvimento econômico do país. O perigo do descompasso é a diminuição da oferta de serviços públicos, maior busca por serviços privados e o crescimento da desigualdade, uma ameaça para o SUS. Quatro grandes aspectos merecem atenção: aumento de recursos nos orçamentos para as áreas sociais; preparação dos que administram os recursos da saúde (gestores); melhoria da qualidade dos serviços oferecidos; e incentivos à participação e controle social. O que se faz no SUS é ainda insuficiente para promover hábitos saudáveis, prevenir mortes e doenças. O SUS depende da atuação articulada dos governos federal, estadual e municipal, como sabemos. Mas quem realiza as ações e recebe cobranças imediatas é o município. Portanto, é lá que o SUS precisa ter mais capacidade técnica, de gestão, e disponibilidade de recursos. O próximo governo deve fortalecer os municípios. E investir para prevenir o sofrimento das pessoas, com ações simples ligadas às famílias e comunidades — e menos em hospitais e ambulatórios. Além disso, é preciso avaliar como medir o esforço dos trabalhadores da saúde para premiar quem oferece serviço de qualidade aos usuários do SUS. Destaco a necessidade de soluções para ocupação de cargos públicos baseados na capacidade técnica e na competência, e a definição de metas e cobrança de resultados da ação dos trabalhadores em prol da população."
• Clovis Boufleur, Gestor de Relações Institucionais da Pastoral da Criança e Conselheiro Nacional de Saúde
Foco no cidadão
"Em primeiro lugar, a questão do financiamento não foi resolvida. De acordo com as disposições transitórias da Constituição de 1988, deveria caber à Saúde pelo menos 30% do orçamento da Seguridade Social. No entanto, nenhuma das leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) desses dois ciclos de governo considerou tal parâmetro. Os oito anos do governo Lula não foram aproveitados para avançar na regulamentação da EC-29 e o Governo Federal vem reduzindo relativamente sua participação nos gastos com saúde. A participação do gasto público no PIB é menor que a do privado, quando nos países que optaram por um sistema universal, como é a pretensão do SUS, o gasto público é superior a 70% do gasto total. Em segundo lugar, a falta de profissionalização da gestão e a quantidade exagerada de cargos públicos no SUS estimulam o uso da saúde como moeda de troca política, reproduzindo o clientelismo e a partidarização da gestão. Em terceiro lugar, os governos acumularam grande dívida com os trabalhadores do SUS, por não privilegiarem planos de carreira, cargos e salários, favorecendo a precarização do trabalho e as terceirizações, além de afastar parte desses profissionais do desenvolvimento e da defesa do sistema. Em quarto lugar, a expansão dos planos privados de saúde não foi acompanhada de devida regulação, e as relações público-privado não têm sido favoráveis ao SUS, nem aos consumidores de planos de saúde. Em quinto lugar, não houve mudanças significativas no modelo de atenção, ainda bastante centrado nos procedimentos da assistência hospitalar e especializada, com poucas intervenções na promoção da saúde ou nas ações intersetoriais. Enfim, por mais que tenha havido certo desenvolvimento do SUS nesses dois ciclos de governo, ainda não temos um sistema de saúde cujo foco central seja o cidadão que conquistou o direito à saúde na Constituição e na legislação ordinária. Temos um SUS pobre para os pobres e um SUS complementar que serve às operadoras e aos consumidores de planos de saúde. Não tenho grandes expectativas para o SUS no próximo governo, particularmente, se não forem revigorados os movimentos sociais em defesa da cidadania e da Reforma Sanitária. Não há choque de gestão que dê conta dos desafios. Ou a sociedade se organiza, ou continuaremos patinando num SUS para pobres e num SUS real, reféns do clientelismo político e das imposições da área econômica."
• Jairnilson Silva Paim, professor titular em Política de Saúde no Instituto de Saúde Coletiva da UFBA
‘Descentralização centralizada’
"O grande desafio hoje para o SUS é o financiamento, entrave para um sistema único que atua nas três esferas. Do ponto de vista administrativo, precisamos superar uma armadilha normativa — construímos uma descentralização centralizada, um processo de municipalização tutelado, regulamentado por portarias do Ministério da Saúde. Isso criou um monstro de duas cabeças: de um lado, a regulação ministerial, de outro, os municípios engessados e, no meio, os estados, com crise no seu papel regulatório. Precisamos resolver este excesso normativo que, por outro lado, apresenta vácuos. Um exemplo: não existe documento que regulamente a equidade como princípio doutrinário. Isso significa que todo mundo tem direito a tudo e ninguém tem direito a nada. A classe média não se diz cliente do SUS, do ponto de vista da assistência médica, já que optou pela assistência suplementar. Não regulamos também o padrão de integralidade, que depende da equidade. Isso produz parte da judicialização da saúde, já que o Judiciário só se vale da universalidade. O próximo governo tem que investir na regulamentação da EC-29 e na implementação do cartão SUS como sistema informatizado inteligente para a tomada de decisão. Hoje, os gestores trabalham no escuro."
• Luiz Odorico Monteiro de Andrade, professor adjunto da Faculdade de Medicina de Sobral, da Universidade Federal do Ceará (UFC) e presidente do Instituto Centec
Inclusão pela saúde
"O SUS, em duas décadas, se impôs como de enorme relevância para a saúde pública brasileira, constituído por uma rede responsável pela prevenção, promoção, cura e reabilitação. Apesar dos significativos avanços, enfrenta problemas que retardam sua efetivação e desafiam os gestores. O Conasems e o Conass lançaram a Carta aos Candidatos a Presidência da República, apresentando as seguintes propostas: completar, qualificar e consolidar a inclusão social pelo sistema público de saúde; aumentar os recursos para a atenção primária, duplicando o valor atual do Piso de Atenção Básica (PAB) nos próximos quatro anos; implementar políticas integradas entre saúde e educação de graduação, especialização e educação permanente, voltadas para as necessidades do sistema público de saúde; propor e defender a extensão para a esfera federal do mesmo critério da EC-29, já em vigor para estados e municípios, utilizando também uma porcentagem sobre a arrecadação; e intensificar e acelerar a implementação da regionalização cooperativa e solidária, conforme disposto no Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. E é preciso inserir essas propostas como prioridades em outras agendas, como as das comissões Intergestores Tripartite e Bipartite. E, ainda, buscar uma reforma tributária simplificadora que venha incidir muito menos sobre a produção e consumo e muito mais sobre o patrimônio e a renda, com elevação da progressividade; estender a não aplicação da DRU para toda a seguridade social, e, junto ao Legislativo, extinguir o dispositivo da Lei de Responsabilidade Fiscal que limita a ampliação do quadro de pessoal de saúde e que colide com a obrigação constitucional da descentralização."
• Beatriz Dobashi, presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass).
